科普｜它被称为“人生的最后一次骨折”，治还是不治？怎么治？

因骨质疏松症导致的骨折，被称为“脆性骨折”，其中以髋部骨折最为严重，也更为常见，约占全身骨折的24%。

随着中国人口老龄化加剧，老年髋关节骨折发病率正逐年上升。髋部骨折后，老年人常面临长期卧床、活动能力丧失以及严重并发症的风险，甚至致命，因此，髋部骨折也被称为“人生的最后一次骨折”。

髋部骨折的首选治疗方案就是手术，然而，由于患者多存在高龄和多种合并疾病，其围术期管理面临诸多挑战。究竟是治还是不治？怎么治？本文将深入讲解髋部骨折的治疗方式、手术风险以及并发症的防治。

一、什么是髋部骨折？

根据国家统计局发布的数据，截至2024年末，中国60周岁及以上人口超3.1亿。与此同时，中国每年新增髋部骨折病例超过100万，且呈逐年上升趋势。约35%的患者骨折后无法恢复独立行走，25%需要长期护理，6个月死亡率达10%-20%，1年后升至20%-30%。

髋部骨折是指发生在髋关节区域的骨折，也是大家常说的“胯骨骨折”。髋关节是连接人体躯干和下肢的重要枢纽，是支撑体重及实现行走、跑步、跳跃等多种身体活动的主要负重关节。

老年人群中，髋部骨折主要包括股骨头骨折、股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折（转子间）以及转子下骨折几种类型，其中股骨颈骨折与股骨粗隆间骨折的发生频率最高，两者大约占据了所有髋部骨折病例的90%以上。该病好发于冬季或雨雪路面结冰的季节，老年人的发病率为1/1000，其中95%发生在65岁以上老年人身上。

髋部骨折的早期临床表现为轻微外伤后出现髋部疼痛感，甚至勉强活动时可感觉髋部有骨摩擦感。如果骨折明显移位，还可能导致患肢功能活动受限，不能站立行走，稍微活动即可导致疼痛加重。同时，患肢可能会有不同程度的外旋与短缩畸形，具体表现为患侧足部向外旋转，并且相较于健侧有短缩现象。即使没有畸形，也不一定代表没有骨折，如果摔倒后髋部疼痛一直不能缓解，尤其是活动的时候疼痛加剧，很有可能是嵌插型的股骨颈骨折。

骨折3-5天后，股骨粗隆间骨折的患者还会出现明显的贫血症状，这是因为粗隆间骨折没有关节囊的包裹，骨折出血量可多达1000ml~2000ml。别看一点血没流出来，其实肿胀的髋部组织间隙内都充满了血液。

二、髋部骨折的并发症

髋部骨折除了会导致早期的疼痛、出血、活动障碍，如果长时间未得到治疗，还会导致致命的并发症。

1. 坠积性肺炎

由于无法下床活动和锻炼，患者常常无法及时排痰，特别是年老患者，卧床几天后即可出现呼吸肌无力，气管内纤毛功能不良，而骨折疼痛导致患者的强迫体位更加重痰液聚积，引发反复感染，造成坠积性肺炎。

2. 下肢静脉血栓

髋部骨折患者下肢长时间不能活动，会使静脉血液回流变得缓慢。同时，骨折创伤还会引发血液高凝状态。这两方面的因素大大增加了下肢深静脉血栓形成的风险。更为严重的是，深静脉血栓一旦脱落，可能会随血液循环到达肺部，造成肺栓塞严重危及生命。

3. 压疮

卧床部位的皮肤长期受压容易缺血，在腰骶部、背部、足跟等部位形成压疮。压疮的防治要求做到每日定时的翻身护理，而患者往往无法自行调整动作进行翻身，甚至因为骨折疼痛而拒绝翻身，最终形成压疮，有些严重的甚至深可见骨。

此外，常见的并发症还有泌尿系感染、尿潴留、便秘、器官功能衰竭等，均会降低身体机能和生活质量。髋关节骨折不仅是身体的创伤，也严重影响生活质量，人们应该高度重视预防和治疗。

三、髋部骨折后，如何处理？

1. 条件允许，优先手术

有研究指出，相比进行手术的髋部骨折病人，选择保守治疗的老人死亡率将增加6至15倍。因此，当老年人发生髋部骨折后，如果全身情况尚可耐受手术，还是建议抓住手术时机尽早进行手术治疗。一般建议条件允许的情况下，骨折后48小时内尽快手术。

2. 抗骨质疏松治疗

老年髋部骨折绝大多数都是骨质疏松引起的脆性骨折，即使不是脆性骨折，术后局部也存在骨吸收的问题，因此积极的抗骨质疏松治疗非常重要。研究表明，老年髋部骨折围手术期规范的抗骨质疏松治疗可降低术后并发症风险，并可显著降低患者的再次骨折风险和死亡率。

骨折康复期的抗骨质疏松不仅需要吃钙片，还要联合使用抑制骨吸收药物或促成骨药物，同时辅以功能锻炼。

3. 尽早下床活动，积极做好功能锻炼

随着现代医学的发展，不管是换关节还是内固定，术后负重时间均较以往大大提前了，甚至术后当天就可以下床活动的案例也已常见。积极做好功能锻炼对髋部骨折术后恢复至关重要，但需避免易致关节脱位的姿势。

四、老年髋骨骨折的手术风险

很多家属都会问，老年髋骨骨折手术风险大吗？

老年髋关节骨折患者的麻醉风险评估是确保手术安全的重要环节。术前评估应全面了解患者的病史、体格检查结果、实验室检查和影像学检查等。重点关注患者的心肺功能、认知状态、营养状况以及是否存在感染等。美国麻醉医师协会（ASA）分级是常用的风险评估工具，但还需结合其他因素进行综合评估。

老年患者常伴有多种合并症，如心血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病等，这些疾病可能增加麻醉风险。例如，冠心病患者可能难以耐受麻醉和手术引起的血流动力学变化；慢性阻塞性肺疾病患者术后肺部并发症风险增加；糖尿病患者可能存在自主神经病变，增加术中低血压风险。因此，在术前评估时，应详细询问病史，进行必要的辅助检查，并与相关科室协作，优化患者术前状态。

老年患者的生理功能普遍减退，包括心肺功能下降、肝肾功能减退、药物代谢能力降低等。这些变化可能影响麻醉药物的选择和剂量调整。此外，老年人常存在认知功能障碍，这可能影响术后恢复和康复效果。因此，麻醉医生在制定麻醉方案时，会充分考虑这些生理特点，选择对生理功能影响较小的麻醉方法，并适当调整药物剂量。

五、老年髋关节骨折患者的麻醉方法

老年髋关节骨折手术常用的麻醉方法包括全身麻醉和区域麻醉。全身麻醉可以提供完善的镇痛和肌松效果，但可能对循环和呼吸系统产生较大影响；区域麻醉可以减少全身麻醉药物的使用，降低术后认知功能障碍的风险，但可能受到患者体位和凝血功能的限制。

在选择麻醉方法时，麻醉医生会综合考虑患者的全身状况、骨折类型、手术方式以及麻醉医生的经验等因素。对于一般情况较好、无明显禁忌证的患者，区域麻醉可能是更好的选择。而对于存在严重心肺疾病、难以配合区域麻醉或需要长时间手术的患者，全身麻醉可能更为合适。近年来，多模式麻醉策略逐渐受到关注，即将全身麻醉与区域麻醉相结合，以期发挥各自优势，减少不良反应。

麻醉药物的选择应考虑老年患者的药代动力学特点。推荐使用起效快、代谢快、对循环和呼吸影响小的药物。如丙泊酚、瑞芬太尼等短效药物，便于调控麻醉深度，有利于术后快速苏醒。同时，应注意药物之间的相互作用，避免过量使用。

六、老年髋关节骨折患者的围术期管理

老年髋关节骨折患者的围术期管理对预后至关重要。术中监测应包括常规的生命体征监测，如心电图、血压、血氧饱和度等，必要时可进行有创动脉压监测或中心静脉压监测。对于高危患者，还可考虑使用经食管超声心动图等高级监测手段。体温监测和保温措施也不容忽视，因为低体温可能增加出血和感染风险。

液体管理也是围术期管理的重要环节，应采用目标导向液体治疗策略，根据每搏量变异度等指标指导输液。同时，应注意维持电解质平衡，特别是钾、钠、钙等离子的水平。

术后镇痛是促进患者早期活动、预防并发症的关键。多模式镇痛策略，如联合使用阿片类药物、非甾体抗炎药和区域阻滞技术，可以提供良好的镇痛效果，同时减少阿片类药物的用量和相关副作用。此外，还应重视术后认知功能障碍的预防和早期识别，采取适当的干预措施。

七、老年髋关节骨折患者麻醉相关并发症的防治

老年髋关节骨折患者麻醉期间可能发生多种并发症，其中以循环系统和呼吸系统并发症最为常见。

循环系统并发症包括低血压、心律失常、心肌缺血等。预防措施包括术前优化心脏功能、术中密切监测、及时调整麻醉深度和血管活性药物使用等。一旦发生严重低血压或心律失常，应立即查找原因并采取相应措施，如快速输液、使用血管活性药物或抗心律失常药物等。

呼吸系统并发症包括低氧血症、肺不张、肺炎等。预防措施包括术前呼吸功能训练、术中适当通气策略、术后早期活动等。对于高危患者，可考虑使用无创通气或高流量鼻导管氧疗。如发生严重低氧血症，应及时进行气管插管和机械通气。

另一种在老年患者中较为常见的是神经系统并发症，特别是术后认知功能障碍。预防措施包括优化围术期管理、减少麻醉药物用量、维持良好的氧合和灌注等。对于已经发生的认知功能障碍，应进行全面的评估和干预，包括药物治疗、认知训练等。

老年髋关节骨折患者的麻醉管理是一项复杂而具有挑战性的工作。通过全面的术前评估、个体化的麻醉方案选择、精细化的围术期管理以及积极的并发症防治，可以有效降低手术风险，改善患者预后。未来的研究方向应着重于开发更加精准的麻醉风险评估工具、优化多模式麻醉策略、探索新的术后镇痛和认知功能保护方法等。同时，加强多学科协作，建立快速康复外科（ERAS）路径，也是提高老年髋关节骨折患者治疗效果的重要方向。

总之，随着医疗技术的逐步发展，只要你对生活充满信心，对医生充分信任，“人生最后一次骨折”也能顺利康复，恢复正常生活。